दर्ता मिति ः................

दर्ता नं. ः- .................

पारिवारिक लगत फाराम नं. .................

      यस कार्यालयमा खडा गररएकाे विवाह दर्ता किताब अनुसार प्रमाणित गरिन्छ कि सूचक श्री .......... तथा श्रीमती......

ले भरेकाे अनुसूची-४ काे सूचना फारामबमाेजिम श्री .................. काे नाती/नातीनि श्री .......काे  छाेरा/छाेरा  

श्री ........... काे   नाति श्री  ........... छाेरा ............ जिल्ला .............. गाउँपालिका/नगरपालिका वार्ड नं. ...... मा बस्ने वर्ष 

........... कि......... श्रि ........... मिति वि.सं. ...........(....... इ.सं.) सामाजिक पराम्परा/विवाह दर्ता एन, २०२८ अनुसार

विवाह भएकाे हाे ।

नागरिकता लिएकाे भए                                           स्थानीय पञ्जिकाधिकारीकाे

नागरिकता प्रमाणपत्र नं. जारीमितिर जील्ला                    सही ः-

क) दुलाहाः-  ...............                                            नाम थर ः- ............

ख) दुलही ः.....................                                          मिति ः .............